Disfunzione erettile: cause, esami e terapie
Perché la difficoltà erettile è spesso un sintomo vascolare prima che sessuale, come si distingue una causa organica da una psicogena e quali terapie funzionano.
Si parla di disfunzione erettile quando l'incapacità di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto soddisfacente dura da almeno sei mesi e si ripete nella maggior parte dei tentativi. Un episodio isolato dopo una serata storta non è una malattia. Un problema stabile sì, e nell'uomo adulto raramente è «solo nella testa»: nella maggior parte dei casi dietro c'è un vaso che funziona male, e l'erezione è l'organo che se ne accorge per primo.
Perché è un sintomo, non soltanto un disturbo
Le arterie cavernose del pene hanno un diametro di circa un millimetro, le coronarie di tre o quattro. Quando un processo aterosclerotico comincia a ridurre il calibro dei vasi, il distretto più piccolo manifesta il problema prima: la difficoltà erettile può precedere di qualche anno un evento coronarico. Questo trasforma la visita andrologica in un'occasione di prevenzione cardiovascolare che molti uomini, altrimenti, non avrebbero mai.
Le condizioni che si trovano più spesso dietro una disfunzione erettile sono diabete, ipertensione, dislipidemia, fumo, obesità, sindrome delle apnee notturne, ipogonadismo. A queste si aggiungono le cause iatrogene — chirurgia pelvica, radioterapia, lesioni midollari — e i farmaci: alcuni antipertensivi, diversi antidepressivi, gli antiandrogeni usati nel tumore della prostata.
Come si distingue una causa organica da una psicogena
Tre domande orientano più di qualsiasi esame. La prima: l'esordio è stato improvviso o graduale? Un calo progressivo nel corso di mesi o anni parla di vascolare; un crollo netto, legato a un evento preciso, parla di psicogeno. La seconda: ci sono ancora erezioni notturne o al risveglio? Se il meccanismo funziona di notte, il problema non è idraulico. La terza: il disturbo è presente con tutte le partner e in tutte le situazioni, o solo in alcune? La selettività è un indizio psicogeno forte.
Nella pratica i due versanti convivono quasi sempre. Un uomo che fallisce per una ragione vascolare sviluppa ansia da prestazione, e l'ansia peggiora il risultato successivo. Rompere il circolo richiede spesso di agire su entrambi i fronti, non di scegliere.
Che cosa si fa in visita
Il colloquio ricostruisce storia, tempi, terapie in corso e stile di vita; può essere accompagnato da un questionario standardizzato come l'IIEF-5, utile soprattutto per misurare il cambiamento nel tempo. L'esame obiettivo valuta pene, testicoli, caratteri sessuali secondari e riflessi; comprende l'esplorazione rettale nell'uomo sopra i cinquant'anni. Gli esami di primo livello sono glicemia a digiuno o emoglobina glicata, profilo lipidico e testosterone totale dosato al mattino, fra le otto e le undici.
L'eco-color-Doppler penieno dinamico serve quando si sospetta una causa vascolare o quando la risposta ai farmaci orali è assente: misura i flussi prima e dopo farmaco vasoattivo e distingue un deficit arterioso da una disfunzione veno-occlusiva. Non è un esame di routine al primo accesso.
Il trattamento, in ordine
Il primo gradino non è una compressa. Smettere di fumare, perdere peso, riprendere attività fisica aerobica e correggere il compenso glicemico producono miglioramenti misurabili della funzione erettile e sono gli unici interventi che agiscono sulla causa. Le linee guida della European Association of Urology li mettono prima di qualsiasi farmaco, e in ambulatorio sono anche la parte più difficile da far accettare.
Il secondo gradino sono gli inibitori della PDE5. Il sildenafil resta la molecola con cui si comincia più spesso: effetto in trenta-sessanta minuti, finestra di quattro-sei ore, costo basso nella versione generica. Il tadalafil ha una durata fino a trentasei ore e la possibilità di essere assunto in dose bassa quotidiana, che toglie il vincolo della programmazione e migliora anche i sintomi urinari in chi ha una prostata ingrossata. Il vardenafil è l'alternativa quando gli altri danno vampate o congestione nasale fastidiose. L'avanafil, in commercio come Spedra, è il più rapido dei quattro a entrare in azione. I gel orali a base di sildenafil che si incontrano sui siti esteri — il kamagra oral jelly e i suoi equivalenti — non hanno un'autorizzazione italiana: in farmacia non ci sono, e di quello che contengono non risponde nessuno. Tutte e quattro richiedono la ricetta e sono assolutamente incompatibili con i nitrati.
Quando i farmaci orali non bastano restano le terapie iniettive intracavernose, il dispositivo a vuoto, e in casi selezionati la protesi peniena. Nell'ipogonadismo documentato la terapia sostitutiva con testosterone migliora desiderio e risposta ai farmaci orali, ma richiede monitoraggio di PSA ed ematocrito.
Le quattro molecole a confronto
Tutti e quattro gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 bloccano l'enzima che degrada il GMP ciclico nei corpi cavernosi, permettendo al sangue di riempirli quando arriva lo stimolo sessuale. Nessuno di loro provoca un'erezione da solo, e questo è il primo equivoco da togliere di mezzo. La differenza fra le molecole sta nella farmacocinetica.
| Molecola | Inizio | Durata | Pasto grasso |
|---|---|---|---|
| Sildenafil | 30–60 min | 4–6 ore | rallenta |
| Tadalafil | 30–120 min | fino a 36 ore | ininfluente |
| Vardenafil | 25–60 min | 4–8 ore | rallenta |
| Avanafil | 15–30 min | 4–6 ore | poco rilevante |
In pratica: chi ha rapporti programmati e vuole il controllo del momento sceglie sildenafil o avanafil; chi vive male l'idea di «prendere la pillola e aspettare» preferisce il tadalafil, che per la sua durata lunga restituisce spontaneità e può essere assunto anche in dose bassa quotidiana. Il vardenafil resta un'alternativa utile quando il sildenafil dà troppo rossore al volto o congestione nasale. Dell'avanafil, che in Italia si trova come Spedra, in queste pagine non c'è una scheda dedicata: il meccanismo è identico, l'esordio più rapido e la finestra utile sovrapponibile a quella del sildenafil.
Dose quotidiana o dose al bisogno
Il tadalafil è l'unica molecola di questo gruppo autorizzata anche in somministrazione giornaliera a 2,5 o 5 mg. La differenza non è solo di comodità: la dose quotidiana mantiene una concentrazione costante e, nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna associata, migliora anche i sintomi urinari — minore urgenza, meno risvegli notturni. È la ragione per cui in ambulatorio il tadalafil 5 mg viene proposto spesso agli uomini sopra i cinquant'anni che lamentano insieme difficoltà erettile e getto urinario debole.
La dose al bisogno costa meno se i rapporti sono sporadici; quella quotidiana conviene a chi userebbe comunque la compressa due o tre volte a settimana. Il calcolo si fa confrontando il prezzo per singola dose, che nelle schede è ricavabile dalla tabella delle confezioni.
Le schede dei farmaci
Dosaggi, prezzi di riferimento per confezione e controindicazioni di ciascuna molecola, nell'ordine in cui vengono effettivamente cercate in Italia.
Controindicazioni che non ammettono eccezioni
- Terapia con nitrati in qualsiasi forma — compresse sublinguali, cerotti, spray — e con donatori di ossido nitrico come il nicorandil.
- Infarto o ictus negli ultimi sei mesi, angina instabile, aritmie gravi non controllate, ipotensione marcata.
- Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica già sofferta in un occhio.
- Associazione con alfa-litici per la prostata senza un intervallo e un aggiustamento della dose concordati con il medico, per il rischio di ipotensione.
Domande frequenti
Quante volte devo provare prima di dire che il farmaco non funziona?
Almeno quattro tentativi alla dose massima tollerata, con stimolazione sessuale adeguata e senza un pasto molto grasso appena prima. La maggior parte dei «fallimenti» che arrivano in ambulatorio sono in realtà assunzioni sbagliate.
Si può bere alcol?
Una quantità moderata non annulla l'effetto del farmaco, ma l'alcol di per sé deprime la risposta erettile e aumenta l'ipotensione. Una serata molto alcolica è il modo più comune per attribuire al farmaco una colpa che non ha.
L'erezione dura oltre quattro ore: cosa faccio?
È un priapismo e va trattato in pronto soccorso senza attendere. Oltre le quattro-sei ore il danno al tessuto cavernoso può diventare permanente.
Il problema può dipendere dai farmaci che prendo per la pressione?
Sì, alcune classi incidono più di altre. Non si sospende nulla da soli: si porta l'elenco completo in visita e si valuta con il curante se esiste un'alternativa con lo stesso effetto sulla pressione.
Se il problema principale è il tempo e non la rigidità, la scheda da leggere è quella sull'eiaculazione precoce; se insieme alla difficoltà erettile ci sono getto debole e risvegli notturni, guarda all'ipertrofia prostatica benigna. Le visite andrologiche si prenotano negli studi di Chieti e Rieti.
Fonti
- European Association of Urology, Guidelines on Sexual and Reproductive Health — capitolo sulla disfunzione erettile, diagnostica e terapia con inibitori della PDE5.
- Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto dei medicinali citati in questa pagina — banca dati AIFA Medicinali.